La Cnamts souhaite prévenir les thyroïdectomies évitables

La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) a annoncé la mise en place d’actions pour limiter les thyroïdectomies inutiles lors de son point presse annuel du 22 octobre dernier.

Parmi ses actions, la Cnamts va saisir la Haute autorité de Santé sur les thyroïdectomies évitables. Elle entend aussi sensibiliser les médecins sur cette question.

Les thyroïdectomies concernent 40 000 personnes chaque année en France et entraînent d’importants inconvénients, et notamment, la prise d’un traitement hormonal de substitution.

Dans son analyse du parcours de soins de 35 300 patients thyroïdectomisés en 2010, la Cnamts a relevé que 18 % des patients n’ont pas reçu d’échographie et 69 % n’ont pas eu de cytoponction, deux explorations qui devraient être « systématiques avant toute thyroïdectomie », selon la Cnamts. Dans l’étude, 17 % des patients opérés avaient un cancer thyroïdien, 20 % un nodule bénin, 38 % un goitre ou des nodules multiples et 25 % un autre diagnostic tel qu’une hyperthyroïdie ou un cancer ORL. La Caisse nationale estime que « deux tiers des patients opérés n’ont pas suivi un parcours de qualité ». Elle a aussi rappelé que « la proportion de nodules bénins opérés diminue globalement dans les régions où les cytoponctions sont les plus fréquemment pratiquées. »

La HAS saisie pour améliorer le parcours de soins

La Cnamts souhaite saisir la HAS « sur le parcours à suivre après la découverte de nodules thyroïdiens sans hyperthyroïdie, sur le choix de la technique chirurgicale (thyroïdectomie partielle ou totale) et sur la mise à jour des indications du dosage des hormones thyroïdiennes. » Les référentiels qui existent à ce jour proviennent de sociétés savantes ou de recueils d’apprentissage « qui n’ont pas toujours une approche similaire du parcours de soins pré-opératoire », selon la Caisse nationale.

Elle va aussi solliciter la HAS « sur l’élaboration d’outils d’aide à la décision que l’assurance maladie pourrait promouvoir afin de permettre un choix éclairé des patients lorsque ceux-ci font face à plusieurs options […]. »

Sans attendre le retour de la HAS, la Caisse compte « capitaliser » au début de l’année 2014 « sur l’idée que la cytoponction doit être appliquée ». Elle prévoit de ce fait « des actions ciblées auprès des chirurgiens qui opèrent massivement sans cytoponction préalable ».

Sensibilisation des médecins sur les différents dosages

La Cnamts va également « renforcer les échanges confraternels avec les médecins généralistes sur le thème spécifique de la thryroïde ». Le parcours de soin qu’elle recommande est le suivant : « dans un premier temps, une échographie et un dosage de TSH, puis une cytoponction dans les cas recommandés, suivis éventuellement de dosages hormonaux complémentaires (calcium et calcitonine) ». La Cnamts souhaite attirer l’attention « sur l’importance de l’échographie et de la qualité de son interprétation ». Concernant les dosages thyroïdiens, la Cnamts a souligné que « la TSH seule est systématiquement recommandée alors que la T3 libre est exceptionnellement utile et la T4 libre contributive seulement en cas de traitement hormonal. » Dans une réponse à la Cour des comptes après la publication de son rapport sur la sécurité sociale mi-septembre, la Cnamts avait d’ailleurs précisé qu’elle transmettrait à la HAS un référentiel relatif à la prescription de la thyréostimuline et des hormones thyroïdiennes.

Dans un communiqué du 3 octobre, l’UFC Que choisir avait déjà alerté la HAS « sur l’urgence d’élaborer des recommandations étayées et actualisées à destination des médecins, et de mener une campagne de rappel des bonnes pratiques médicales concernant la prise en charge d’un nodule thyroïdien. »

D’après l’APM