Dysthyroïdies : les nouvelles recommandations de la HAS

Dans ces travaux « la HAS réaffirme la nécessité de n’utiliser les bilans biologiques thyroïdiens que lorsqu’ils sont pertinents ».

Dosages en cascade

Ainsi, en cas de suspicion d’une dysthyroïdie, la HAS recommande la réalisation des analyses biologiques de manière séquencée, selon un procédé appelé « en cascade », à partir d’un seul prélèvement sanguin. En premier lieu, le dosage de la thyréostimuline (TSH) est réalisé. Si le résultat est anormal, le biologiste enclenche alors les dosages complémentaires. Dans le cas de suspicion d’une hypothyroïdie c’est la tétra-iodothyronine libre (T4L) qui est recherchée pour distinguer une hypothyroïdie avérée d’une hypothyroïdie fruste. « Ce système de dosage en cascade évite les dosages inutiles et permet d’avoir un résultat rapide sans re-prélever les patients » témoigne le professeur Petit, président du groupe de travail dysthyroïdie à la HAS. « Le dosage des anticorps anti-TPO (thyroperoxydase) n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’hypothyroïdie. Il est utile pour rechercher une origine auto-immune de la maladie (par exemple, une maladie de Hashimoto) et sera enclenché par le médecin s’il cherche à comprendre l’origine d’une d’hypothyroïdie confirmée » précise la HAS. L’hyperthyroïdie est la conséquence d’une maladie auto-immune, la maladie de Basedow, dans 70% des cas. Le dosage des anticorps anti-récepteur de la THS permet de confirmer ou d’infirmer cette hypothèse. S’ils sont négatifs, un recours la scintigraphie s’avère nécessaire.

Adapter la valeur de référence à l’âge du patient

Après 65 ans, le dosage de la THS pour dépister une hypothyroïdie n’est recommandé que dans certaines situations spécifiques : « si des signes cliniques évocateurs font suspecter une hypothyroïdie, lors de la découverte d’un déclin cognitif récent, si des troubles neurocognitifs connus s’aggravent de manière inexpliquée ou encore en cas de traitement par amiodarone » détaille la HAS. Dans l’interprétation du résultat, la valeur de référence de la TSH doit être adaptée à l’âge : 6mUI/L entre 60 et 69 ans, 7mUI/L entre 70 et 79 ans, 8mUI/L entre 80 et 89 ans, « afin de distinguer ce qui relève d’un processus normal de vieillissement d’une pathologie de la thyroïde » précise le professeur Petit.

Un dépistage ciblé en cas de grossesse ou de projet de grossesse

Dans le cas des femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse, la HAS recommande de doser la TSH en période pré-conceptionnelle ou en début de grossesse « chez les femmes ayant des risques accrus de développer une hypothyroïdie (antécédents familiaux de dysthyroïdies, maladies auto-immune…), ou rencontrant des difficultés de procréation (infertilité, fausses couches…) ou encore en parcours PMA ». La grossesse entrainant d’importantes variations physiologiques de la fonction thyroïdienne, les valeurs de référence doivent être adaptés.

Décision médicale partagée

« Le choix de la mise en place d’un traitement doit se faire dans le cadre d’une décision médicale partagée » rappelle Dominique Le Guludec, présidente de la HAS. Il est en effet « essentiel de prendre en compte le ressenti du patient, le point d’équilibre hormonal variant d’une personne à l’autre » insiste Beate Bartès, présidente de l’association de patients Vivre sans Thyroïde.

Ces recommandations de bonne pratique ont été mises en ligne le 14 mars 2023 et comprennent des fiches de synthèses et arbres décisionnels adaptés à chaque situation. En parallèle « le service d’évaluation des actes de la HAS travaille actuellement à rendre une évaluation pour intégration de ces nouveaux actes à la nomenclature, et devrait rendre ses travaux au deuxième trimestre 2023 » précise Dominique Le Guludec.