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6e bilan des événements indésirables graves associés aux soins : quelques progrès
A l’occasion de la semaine de la sécurité des patients 2023 (20-24 novembre), la HAS publie le 6e bilan annuel des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Bonne nouvelle le nombre de déclarations a augmenté mais cela reste très en-deçà du nombre réel d’EIGS survenant en France. La HAS encourage les professionnels à déclarer et analyser ces événements car ils constituent un maillon essentiel d'un processus d'amélioration continue de la qualité.
Le 6e bilan intègre les déclarations reçues en 2022. Il s’articule autour de 3 documents : une synthèse intitulée « les abrEIGéS », un retour d’expérience national et un cahier technique avec des tableaux statistiques. La HAS conclut que “Ce bilan fait ressortir des évolutions positives et des axes d’amélioration.”
Des déclarations en hausse de 27%
Le nombre de déclarations reçues à la HAS a augmenté de 27 % entre 2021 et 2022 : 2 385 déclarations d’EIGS ont été reçues par la HAS en 2022, contre 1 874 pour l’année 2021. Ce qui constitue une bonne nouvelle car cela montre l’implication des soignants et leur compréhension de l’utilité des déclarations comme levier de progrès. La HAS souligne ainsi que “pour 73% des EIGS déclarés, les causes immédiates sont bien identifiées lors des analyses et elles conduisent dans 60% des déclarations à des plans d’actions avec actions correctrices pertinentes et réalistes.”
De grandes marges de progrès
Mais il reste encore beaucoup de progrès à faire car il persiste :
- une sous-déclaration importante des EIGS persiste (en comparaison à la dernière étude ENEIS* de 2019) ;
- un nombre de déclarations d’EIGS hétérogène entre les régions ;
- des analyses approfondies qui sont jugées non correctement réalisées pour plus d’1 EIGS sur 2.
Les EIGS les plus déclarés
Les « erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins » sont les plus fréquemment déclarées (27 % de tous les EIGS déclarés depuis 2017 et 31,3 % en 2022). Elles incluent notamment les défauts et retards de prise en charge.
Elles sont suivies des « actions du patient contre lui-même (dont les suicides et tentatives de suicide) » (23,6%) et des « erreurs médicamenteuses et iatrogénies » (11,9%). Sur les 6 années de déclarations, les erreurs de dose représentent 44 % de l’ensemble des erreurs médicamenteuses déclarées. Elles ne cessent d’augmenter et représentent 58 % des 143 erreurs médicamenteuses déclarées en 2022.
zoom sur les infections associés aux anticoagulants
Dans le cadre de ce bilan, la HAS a réalisé 4 brèves analyses descriptives de situations à risques générales, illustrées de cas concret, qui permettent de dégager des pistes de travail pour des études plus approfondies. Ont ainsi été analysés les EIGS liés aux soins critiques, aux infections associées aux soins et aux anticoagulants, ainsi que ceux déclarés comme survenus en ville.
Concernant, les erreurs lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants, la HAS estiment qu’ils font partie des “never events” et, à ce titre, doivent faire l’objet d’une attention particulière. L’analyse de ces cas, a permis d’émettre deux points de vigilance sur :
‒ la prévention du risque hémorragique lié aux traitements anticoagulants et des complications
liées à ce risque (éducation thérapeutique adaptée, surveillance biologique des AVK, prévention du risque de chute chez les patients âgés sous anticoagulants) ;
‒ la gestion des anticoagulants en pré-opératoire et post-opératoire, que ce soit lors de la prescription (double anticoagulation non recommandée, relais, suspension des traitements…) ou lors de l’administration.
