La Cour des comptes identifie des gisements d'économie pour l'Assurance maladie

Destiné à accompagner le projet de loi de financement pour 2014 qui sera prochainement déposé sur le bureau des Assemblées, ce rapport avait pour but de contribuer à relever trois enjeux fondamentaux, à savoir : « Enrayer sans délai l’engrenage des déficits de la sécurité sociale, revenir au plus vite à l’équilibre des comptes sociaux et casser la spirale de la dette social […] sans remettre en cause notre modèle social ni prendre les mesures drastiques d’austérité que d’autres pays ont parfois mises en œuvre. »

Premier constat : la Cour des comptes a relevé « un déséquilibre persistant des comptes sociaux » appelant rapidement à de nouvelles mesures. Elle a tout d’abord signalé que des résultats avaient été obtenus dans la réduction du déficit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse, avec une diminution de 29,6 Md€ en 2010 à 19,1 Md€ en 2012, tout en précisant que le rythme de sa réduction s’était « très sensiblement ralenti » et que son montant demeurait comparable « au budget de la recherche et de l’enseignement ». Cette interruption du mouvement de réduction du déficit « est préoccupante, selon Didier Migaud, et tend à « entretenir une spirale de la dette de la sociale dont l’encours global devrait passer de 147 Md€ à 159 Md€ entre 2011 et 2013 ».

Un « mal spécifiquement français » si l’on en croît la Cour des comptes, qui affirme que « les comptes des administrations sociales […] sont revenus à l’équilibre dans la zone euro en trois ans, alors que ceux de la France sont en déficit de 0,6 points de PIB en 2012 ».

La Cour des comptes salue les mesures annoncées concernant la réforme des retraites, notant « qu’elles apporteront une contribution indispensable au redressement des comptes de l’assurance vieillesse et du fonds de solidarité vieillesse », mais prévient que « repousser l’amortissement de la dette sociale au-delà du milieu de la prochaine décennie reviendrait à faire payer encore davantage les transferts sociaux d’aujourd’hui par la génération suivante ».

Second constat : la Cour des Comptes a annoncé « qu’indépendamment même du niveau élevé atteint par les prélèvements obligatoires dans notre pays, l’affectation de recettes supplémentaires à la Sécurité sociale peut de plus en plus difficilement passer par de nouvelles augmentations de la contribution sociale généralisée ». La voie du redressement des comptes par la mobilisation des recettes a donc atteint ses limites.La Cour recommande également que « si des ressources nouvelles devaient être affectées à la Sécurité sociale », qu’elles soient consacrées prioritairement « au financement de la dette sociale et qu’elles passent prioritairement par une réduction des niches sociales ». Selon elle, la protection sociale comporte en effet « à tous niveaux des marges considérables d’efficience et de progrès, en particulier dans le domaine de l’assurance maladie ».

Des gisements d’économies inexploités selon la Cour des comptes

C’est le troisième constat de cette Institution : la Cour affirme que des « gisements d’économies considérables existent dans l’Assurance maladie » et que le système de santé pourrait s’en saisir « sans compromettre la qualité des soins ni l’égalité d’accès au système de santé ».

La Cour reconnaît que l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) a été tenu en 2012, pour la troisième année consécutive. Pour autant, elle préconise « de diminuer au minimum de 0,2 point par an son taux de progression par rapport à celui affiché dans la loi de programmation des finances publiques 2012-2017 : soit + 2,4 % pour 2014 au lieu de + 2,6 %, et + 2,3 % pour 2015 et 2016 au lieu de + 2,5 % ».

La Cour des comptes a également identifié de « nombreuses pistes de réorganisation » pour dégager de l’efficience tout en améliorant la prise en charge.

Elle cite tout d’abord une réorganisation nécessaire dans le système hospitalier, jugeant l’Ondam hospitalier « peu transparent » et construit de telle manière que « les établissements ne sont pas soumis au même effort que les soins de ville, en particulier, en n’ajustant pas les tarifs pour réguler efficacement l’activité hospitalière ». Le couperet est sévère, la Cour estimant que « les hôpitaux ne sont pas suffisamment obligés à mettre en œuvre les réformes structurelles indispensables au redressement de leurs comptes ». Elle leur recommande ainsi de maîtriser « plus rigoureusement la progression de la charge que l’assurance maladie porte ».

Autre source de gisement d’économie, la chirurgie ambulatoire. « En France, quatre interventions sur dix sont pratiquées en ambulatoire contre jusqu’à huit sur dix dans certains pays qui nous sont comparables », déclare Didier Migaud, soulignant au passage « un très net retard du secteur public sur le privé ». Ainsi, selon les estimations de la Cour des comptes, jusqu’à cinq milliards d’euros d’économies seraient possibles (l’équivalent de 7 % de la dépense hospitalière), en utilisant mieux les capacités de chirurgie ambulatoire existantes et en fermant les lits de chirurgie conventionnelle sous-utilisés. La Cour propose donc d’aligner la tarification des actes de chirurgie conventionnelle sur les coûts du secteur ambulatoire pour des actes identiques.

Si les hôpitaux doivent être soumis à davantage de réorganisation, d’autres systèmes de soins sont également visés par le rapport de la Cour afin d’assurer « un effort indispensable pour accélérer le rééquilibrage des comptes de l’Assurance maladie ».

L’examen de la réforme de permanence des soins ambulatoires instaurée il y a dix ans ne s’est pas avéré concluant ; la Cour notant « qu’une augmentation des dépenses n’est en rien garante d’un meilleur service pour la population » et préconisant de ce fait « une réorganisation des secteurs de garde ainsi qu’une meilleure articulation des différents acteurs ».

La biologie médicale n’échappe pas non plus à cette analyse de la Cour des comptes. Didier Migaud signale que les dépenses dans ce secteur s’élèvent à 6 Md€ pour l’Assurance maladie et constate que le nombre d’actes a « fortement progressé sur une longue période », de 80 % en 15 ans. La Cour dénonce certains actes « dont l’utilité clinique n’a pas encore été évaluée », citant le dosage de la vitamine D par exemple, qui représente « une dépense annuelle de 100 M€ ». Elle évoque aussi que « certains ajustements tarifaires limités et tardifs ont conduit à des économies très inférieures à ce qu’auraient permis les constants progrès techniques des automates d’analyse, entretenant parfois des situations de rente dont le coût est supporté par l’Assurance maladie ».

La Cour estime que « les gains considérables de productivité du secteur » devraient permettre de dégager « 500 M€ d’économies, […] notamment en baissant d’au moins deux centimes la valeur de l’unité de tarification […] tout en modernisant la nomenclature ». À défaut, elle signale le risque « d’un déremboursement rampant des soins courants ».

L’ optique a ensuite fait l’objet du discours de M. Migaud. Sa consommation en soins totale est estimée à 5,3 Md€. Selon la Cour, « la prise en charge de l’optique correctrice révèle a contrario tous les dangers d’une absence de pilotage sur le long terme par les pouvoirs publics et l’Assurance maladie ». L’Assurance maladie ne prend en charge qu’une fraction dérisoire de cette dépense, en moyenne 3,6 %, laissant les organismes d’assurance maladie complémentaires prendre en charge 71,5 % de cette dépense dans des conditions inégales selon les situations et les contrats. La Cour fustige donc ce désengagement de l’Assurance maladie, qu’elle qualifie de « grave échec d’une Sécurité sociale solidaire ». « Les assurés en supportent les conséquences, soit indirectement du fait de l’augmentation des tarifs des organismes complémentaires, soit directement du fait d’un reste à charge très élevé quand ils ne disposent pas d’une couverture complémentaire, avec pour conséquence le renoncement à s’équiper comme il le faudrait ».

La Cour appelle donc dans ce secteur comme dans celui de l’audioprothèse à un rééquilibrage du marché, de manière à faire jouer plus activement la concurrence entre les distributeurs et redéfinir plus strictement le contenu des « contrats responsables ».

Enfin, la Cour est revenue cette année sur les mutuelles de fonctionnaires et les mutuelles étudiantes de l’assurance maladie qui assurent le remboursement des prestations de 13,3 % des ressortissants du régime général. Leur rémunération, à hauteur de 270 M€ est calculée « de manière très favorable », selon la Cour, qui recommande la reprise de gestion de l’Assurance maladie obligatoire des étudiants par les caisses de l’Assurance maladie.

Quatrième et dernier constat : Après avoir étudié spécifiquement les régimes de retraite de la SNCF et de la RATP l’an dernier, la Cour a plus spécifiquement étudié cette année les régimes de retraite des exploitants agricoles et ceux des professions libérales. « Leur soutenabilité suppose un pilotage très attentif et précis de la part des pouvoirs publics et appellera rapidement des efforts supplémentaires pour les professions concernées. »

La Cour des Comptes a conclu sa conférence de presse en soulignant que « la Sécurité sociale est plus que jamais garante de la cohésion sociale et de la solidarité entre génération ». Le retour à l’équilibre des comptes est, selon elle, « un enjeu national qui justifie un effort d’une ampleur à la hauteur de la nécessité de maintenir un haut degré de protection sociale dans notre pays ».