Infection chronique par le VHB : quelle place pour les tests non invasifs de fibrose ?

Plusieurs centaines d’articles ont évalué l’efficacité et la performance diagnostique du fibroscan et des tests sanguins dans l’hépatite B. Globalement, la performance diagnostique est similaire à celle observée dans l’hépatite C mais la Haute autorité de santé n’a pas recommandé l’utilisation de ces tests en France, officiellement, en raison d’insuffisances méthodologiques, mais qui nous paraissent surprenantes.

Néanmoins, en pratique clinique, on peut utiliser les tests non invasifs, mais avec deux réserves : la première, ajuster les seuils qui sont légèrement plus bas pour l’hépatite B que pour l’hépatite C ; la seconde, se méfier de la fluctuation des transaminases et notamment de leurs pics qui peuvent conduire à une surestimation de la fibrose.

Alternative à la biopsie hépatique

Nous nous sommes basés sur les recommandations de l’ EASL (Société Européenne d’Hépatologie) qui ont été publiées l’an dernier et qui préconisent d’utiliser un seuil de 6 kilopascals avec le fibroscan pour identifier les malades qui n’ont pas de fibrose et un seuil de 9 à 12 kilopascals pour identifier les malades qui ont une fibrose sévère, nécessitant à la fois un traitement et un dépistage du carcinome hépatocellulaire. Sur une série de 400 patients, nous avons essayé de valider ces seuils.

Le seuil de 6 kilopascals est tout à fait juste pour identifier les patients qui n’ont pas de fibrose ou qui ont juste une fibrose minime, et qui nécessitent une simple surveillance. À l’inverse, pour les malades ayant un fibroscan un peu élevé, 9-12 kPa, en fonction du résultat des transaminases, nous avons constaté que la majorité d’entre eux avaient une fibrose significative et plus de la moitié d’entre eux présentaient une cirrhose.

Le problème réside surtout dans la partie qui se trouve entre ces deux groupes (40 % des malades) et qui tombent dans une zone indéterminée, entre 6 et 9-10 kPa. Les recommandations pour ces cas sont la biopsie, alors nous aurions envie de leur trouver des alternatives diagnostiques. Il faudrait combiner deux tests : un fibroscan et un test sanguin (fibromètre ou fibrotest). C’est ce qui commence à se faire en pratique. Dans les mois qui viennent, on devrait voir apparaître des algorithmes diagnostiques, ce qui permettra d’éviter la biopsie hépatique.